電子カルテ患者登録システムから検索すると、当院に通院中の糖尿病患者さんの総数は２５２人でした。そのうち、注射治療が１１人、内服治療が１４５人、投薬なしが９６人でした。今回は、注射治療か内服治療をおこなっている１５６人中、認知症を併発している９人の治療状況をまとめてみました。はじめに症例を提示します（個人が特定されないように表現を変えてあります）

食べたことを忘れる認知症患者さん

７０代女性　脳外科病院で認知症の診断を受けていました。脳血管性とアルツハイマー型の混合型ということです。血液検査をしたところ、なんとＨＢＡ１Ｃ＝１１.８％　随時血糖＝５１５　これは大変だということで、血糖コントロールを目的に当院を紹介されました。本来であれば専門医に紹介する数値です、しかし認知症があり、ご近所であるということで紹介されたようです。

ひと昔であれば「強化インスリン療法」を行うところです。しかしまず問題になるのが、誰が注射をするのかということです。娘さんは朝早い仕事をしており、昼頃に帰ってきます。そうです、そのタイミングしか注射ができない。そこで持効型インスリンである「ランタスＸＲ」とＤＰＰⅣ阻害薬である「トラゼンタ」の併用でスタートしました。昼食前の血糖値を参考にインスリン投与量を調節し、１か月後に ＨＢＡ１Ｃ＝１１.４％　随時血糖＝２５１　なんとかなるかなと思っていた矢先、３日後に嘔吐下痢で再来、本人はケロッとしています。しかしひとばんゼイゼイしていたというのです。心不全かと思って検査をしたら心筋梗塞でした。本人は痛くもなんともない、急いで救急病院へ転送し緊急カテーテル検査、３本の冠動脈のところどころが詰まりかけていて、計４本のステントが留置されました。入院中も血糖コントロールがつかず、「ランタスＸＲ」「ジャヌビア」処方で退院となりました。

入院中はおちつきがなく大変だったようです。場面対応は良いのですが、３歩歩けば忘れる状態、介護者の疲労も限界のため介護申請をすることに。長谷川式で１０点（３０点満点）と高度の認知症でした。要介護３の判定が出てデイサービス開始。ところが血糖値が安定せず、２４０～４００を推移、娘のお話では「冷蔵庫にある孫のアイスを勝手に食べてゴミはベッドの下にかくしてある」「のどが渇くと自動販売機まで歩いて行って、ジュースを買って飲んでいる」　これでは血糖値が下がるわけありません。しかし娘は仕事をしてますし、孫も学校に行ってますから、見守りできる人がいません。どうしても ＨＢＡ１Ｃ が９％を切りません。相談の上、「ジャヌビア」→「トルリシティ」に変更させていただきました。ＧＬＰ１注ですから効果が出始めました、と思ったところで転倒し坐骨骨折。動けなくなりショートステイへ。

ショート中には、 ＨＢＡ１Ｃ＝７.４％　随時血糖＝２２１と改善。やれやれと喜んだのもつかの間、居宅に帰るようになったら動く動く、 ＨＢＡ１Ｃは再び９％台に。 どうも深夜に起きだして、ご飯を食べたり、大好物のアイスを冷蔵庫から出して食べていたようです。その４か月後、再び転倒して左踵骨折。今度こそは長いショートステイに入っていただきました。娘さんが体調を崩し仕事もできない、介護もできない状態となったのです。 ついにＨＢＡ１Ｃが７ ％を切り、インスリンを漸減し、ついに中止に。さらにトルリシティも中止し、ジャヌビア内服に戻しました。しかしその後、 ＨＢＡ１Ｃが８％まで上昇したためトルリシティ再開。 その後、ＨＢＡ１Ｃは７％前後で推移し、心筋梗塞の再発もなく、３年たった今も、元気にショートステイで暮らしています。

９名の認知症合併糖尿病患者さんのまとめ

さて、わずか９人の患者さんですが、まとめてみますと、やはり高齢者が多く、しかし認知症患者さんに限ると、圧倒的に女性が多いようです。

薬剤の種類をみると、やはり圧倒的にＤＰＰ４阻害薬が処方されていました。他の処方も、①腎機能に影響が少ない　②できるだけ多剤併用にしないように心がけていたようです。

家族や多職種の協力が欠かせない

認知症患者さんの薬物治療のためには、家族や多職種の協力が欠かせません。同居の場合は家族の協力を、施設では多職種の協力をお願いしています。注射も家族、ショートの看護師にお願いしています。しかしケアハウスやグループホームには看護師がいませんので注射が難しくなります。ケアハウスであれば訪問看護、グループホームであれば、介護職員に見守ってもらいながら患者さん本人が注射することになりますが、難しいですね。とくに毎日のインスリン注射はむずかしく、週１回のトルリシティ注は軽症糖尿病には有用です。あと何といっても難しいのが独居です。毎日の服薬確認はできませんので、訪問薬剤師を中心に多職種の協力を得ているのが実態です。

「HbA1c」８％以上が３名、８％未満が６名

ＨＢＡ１Ｃ８％のコントロール目標を達成できていない患者さんは３人でした（８.０％２人、８.３％１人）。しかしもうひと工夫をすればクリアできる数値ですので、家族や多職種の協力を得て、患者さんのためにがんばっていきたいと思います。